유병자 보험을 판매하시거나 관리하실 때 가장 많은 분쟁이 발생하는 '계약 전 알릴 의무(고지의무)와 약 용량 변경'에 대해 확실하게 정리해 드리려고 합니다.
현장에서 고혈압, 당뇨, 고지혈증(고고당) 등 유병자 보험 고객분들을 상담하시다 보면, "약 용량이 줄어들었는데 이것도 고지해야 하나요?" 혹은 "약이 바뀐 건 건강해져서 그런 건데 문제 없지 않나요?"라는 질문을 정말 많이 받으실 겁니다.
하지만 여기서 진짜 주의하셔야 할 핵심이 있습니다! 보험사에서 가장 눈여겨보는 것은 '약 용량이 감량되었는가'하는 결과가 아니라, '약 용량을 변경하는 과정에서 의사의 추가 검사나 재검사 소견이 있었는가'입니다.
예를 들어, 당뇨 환자분들의 경우 피검사(당화혈색소 검사 등)나 추적 관찰을 통해 약 용량을 조절하게 됩니다. 이때 진료기록부(외래기록지·경과기록지)의 Plan 항목에 '3개월 뒤 재검사'나 '추가 피검사 시행' 등의 내용이 기재되어 있다면, 고객 입장에서는 약이 줄어들어 좋아졌다고 생각할지라도 보험 약관상 '추가검사·재검사 필요 소견'에 해당하여 고지의무 위반이 될 수 있습니다.
＊간단한 예시로 살펴보겠습니다.
당뇨약을 복용하시던 A고객님이 "당화혈색소 수치가 좋아졌다"며 의사로부터 약을 하루 2알에서 1알로 줄이셨습니다. 고객님은 "좋아졌으니 고지할 게 없다"고 생각하셨지만, 진료기록부 Plan란에는 "1개월 뒤 당화혈색소 재검사"라고 적혀 있었습니다. 결국 이는 '재검사 필요 소견'에 해당해, 이후 보험금 청구 시 고지의무 위반이 문제 된 사례입니다.
이러한 고지의무 위반 이슈를 간과하고 가입을 진행하셨다가, 추후 보험금 청구 시 보험사로부터 보험금 지급 거절은 물론 계약 해지 통보까지 받게 되는 안타까운 사례가 끊이지 않고 있습니다.
따라서 팀장님들께서는 고객이 최근 3개월 이내 약 용량이나 종류가 변경된 이력이 있다면, 반드시 진료기록부상의 검사 내역과 소견을 사전에 면밀히 확인해보시거나, 가장 안전하게 병원 방문 시점으로부터 3개월이 지난 후에 가입을 진행하시는 것을 강력히 권장해 드립니다!
Check Point(별)
1. 결과보다 과정 확인 필수
약 용량이 줄어들었더라도 약 변경 과정에서 시행된 검사 및 의사 소견 유무를 확인해야 합니다.
2. 진료기록부 Plan란 체크
외래기록지나 경과기록지 상의 추가 검사·재검사 소견이 있다면 고지 대상에 해당합니다.
3. 분쟁 예방 및 전문가 도움
애매한 고지 건이나 이미 고지의무 위반으로 보험사와 분쟁(계약해지·부지급)이 발생했다면 즉시 손해사정 전문가와 상담해보시는 것이 좋습니다.
고객 상담 중 약 고지 문제로 판단이 어렵거나, 이미 보험사로부터 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절당한 사례가 있다면, 의무기록 분석과 약관 검토를 통해 고객의 정당한 권리와 보험금을 되찾을 수 있는 여지가 충분히 있습니다. 혼자 판단하기 어려운 순간에는 전문가의 도움을 받아보시길 권해드립니다.
고지의무 문제로 마음 졸이는 고객분을 마주하실 때, 팀장님들께서도 함께 답답하고 미안한 마음이 드실 거라 생각합니다. 하지만 그 곁에서 끝까지 방법을 찾아드리려는 팀장님의 진심이야말로 고객에게 가장 큰 위로가 됩니다.
성리나 TEL) 010-4345-2885
