오늘은 실무에서 정말 빈번하게 발생하는 '척추 골절 후유장해 시 보험사의 장해 등급(지급률) 삭감 분쟁'에 대해 안내해 드립니다.
고객이 낙상이나 교통사고 등으로 척추(허리뼈 등)가 골절되어 치료 후 뼈의 변형(기형)이 남아 대학병원에서 정당하게 '척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때(지급률 30%)'로 후유장해 진단을 받아 보험금을 청구하는 경우가 있습니다.
그런데 보험사에서는 자체 의료자문이나 심사를 거치며 이런 주장을 하곤 합니다. "사고 두 달 전(또는 예전)에 찍은 척추 영상 자료가 있네요. 검사 결과를 보니 사고 전에도 이미 허리 상태가 좋지 않았고, 이번 사고로 인한 추가 변형 각도가 크지 않으니 지급률 15%(약간의 기형)로 낮춰서 처리하겠습니다." 예를 들어, 사고 전 영상에서 이미 압박 소견이 있었으니 이번 사고분은 절반만 인정하겠다는 식으로 통보가 오는 경우가 대표적입니다.
지급률 30%와 15%는 보험금 액수 자체가 2배나 차이 나기 때문에 고객 입장에서는 막대한 손해를 보게 되는데요, 과연 사고 전 영상이나 기왕증이 있다는 이유만으로 보험사의 삭감 결정을 그대로 받아들여야 할까요?
절대 그렇지 않습니다!
실제 이런 사례가 있었습니다. 50대 남성 의뢰인이 집에서 전등을 교체하다 떨어져 요추 1번 골절을 입고 대학병원에서 뚜렷한 기형(지급률 30%) 영구장해 진단을 받았으나, 보험사는 사고 전 촬영된 영상과 비교해 15%만 지급하겠다고 통보해 왔습니다.
하지만 사고 전 영상의 촬영 목적과 측정 방식의 오차, 그리고 사고 후 정밀 영상 자료와 진단서의 의학적·약관상 타당성을 적극적으로 입증한 결과, 보험사의 일방적인 삭감 주장을 뒤집고 약관상 뚜렷한 기형(지급률 30%)에 해당하는 후유장해보험금 전액을 정상 지급받을 수 있었습니다.
보험사의 첫 번째 의료심사나 감액 통보는 결코 최종 결론이 아닙니다. 약관 해석과 의학적 쟁점을 어떻게 다투느냐에 따라 결과는 180도 달라집니다.
Check Point(별)
1. 사고 전 영상의 맹점 확인
이전 영상의 촬영 각도나 측정 기준이 적절한지 면밀히 검토해야 합니다.
2. 보험사 일방 감액 수용 금지
30%와 15%의 지급률 차이는 크므로, 보험사 심사 의견에 섣불리 동의하지 마세요.
3. 전문가 조력을 통한 권리 구제
후유장해 분쟁은 초기부터 전문 인력이 개입해 객관적 의학 증거를 입증해야 정당한 결과를 얻을 수 있습니다.
팀장님들의 소중한 고객분들 중 척추 골절 등으로 후유장해 청구를 준비 중이시거나, 보험사로부터 기왕증을 이유로 장해 등급 삭감 통보를 받아 어려움을 겪고 계신 분이 있다면, 삭감 통보가 최종 결론이 아니라는 점을 꼭 기억해 주세요.
성리나 TEL) 010-4345-2885
