오늘은 대장내시경 후 흔히 겪는 '용종 제거 후 유사암(제자리암) 진단비' 보상 이슈에 대해 알려드립니다.
건강검진에서 대장내시경을 받고 용종을 떼어냈다는 고객분들 정말 많으시죠? 대부분의 고객님들은 "단순 용종 뗐으니 수술비 정도 나오겠지" 하고 그냥 넘어가시는 경우가 많습니다.
하지만 조직검사 결과지(병리보고서)에 '고등급 이형성(High-grade dysplasia)'이라는 단어가 있다면 이야기가 완전히 달라집니다!
(고등급 이형성이란? 세포의 변형이 심해 암에 아주 가까운 상태로, 의학·병리학적으로는 제자리암과 동일한 범주로 봅니다~)
실제 임상 의사선생님들은 진단서에 '양성 신생물(단순 용종 코드)'로 기재해 주는 경우가 많아, 고객이 청구조차 안 하거나 보험사에서도 "단순 양성 종양이라 암 진단비 지급 대상이 아니다"라며 거절하곤 합니다.
예를 들어, 진단서에는 양성 종양을 뜻하는 D12 코드로 적혀 있어도, 결과지에 고등급 이형성이 확인되면 제자리암(상피내암, D01) 범주로 재해석될 여지가 생깁니다.
그러나 보험 약관에서는 '병리학적 진단'을 우선하도록 규정하고 있습니다!
실제로 이런 사례가 있었습니다. 대장내시경 중 용종을 제거한 50대 여성 고객의 진단서에는 양성 신생물로 기재되었으나, 조직검사 결과지상 '고등급 관상 융모상 선종'이 확인되었습니다. 이를 병리학적·법리적으로 명확히 입증한 결과, 여러 보험사로부터 유사암(제자리암) 진단비 총 약 5,000만 원을 전액 수령한 케이스입니다.
Check Point(별)
1. 진단서 코드만 믿지 마세요!
진단서에 단순 양성 종양으로 적혀 있어도 포기하시면 안 됩니다.
2. 조직검사 결과지 확인은 필수!
결과지에 '고등급 이형성(High-grade)' 문구가 있다면 유사암 진단비 청구 가능성이 높습니다.
3. 코드 불일치는 '해석'의 문제!
진단서와 결과지 코드가 서로 다를 때는, 병리 소견을 근거로 정당한 권리를 다시 따져볼 수 있는 영역입니다.
고객분들 중 대장 용종을 떼어냈다는 분이 계시다면, 진단서와 함께 꼭 조직검사 결과지를 확인해 보시길 권합니다. 결과지 속 단어 하나가 진단비 수천만 원을 좌우할 수도 있으니까요!
용종 하나에도 이렇게 반전이 숨어 있습니다.
성리나 TEL) 010-4345-2885
