■ 뇌졸중 분류표 및 질병코드
지주막하출혈 (I60)
뇌내출혈 (I61)
기타 비외상성 두개내출혈 (I62)
뇌경색증 (I63)
뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 (I65)
뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 (I66)
■ 보험사에서 뇌졸중 진단비를 지급하지 않는 대표적 사유 3가지
(보험사 거절 시 손해사정사 등 보험 전문가와의 상담 필요)
협착정도가 미미한 경우
신경학적 증상이 동반되지 않고 협착 정도가 미미하다는 이유로 거절할 수 있음.
뇌혈관조영술을 시행하지 않은 경우
MRI/MRA 결과만으로는 부족하며, 정밀 뇌혈관조영술을 시행하지 않았다고 보상 인정을 안 해주는 경우.
영상결과 의증(의심)으로 판단되는 경우
'의심소견' 상태는 임상적/확정진단 기준에 부합하지 않는다며 지급을 거절하는 경우.
※ 보험사와 가입 시기별로 보장 약관이 달라질 수 있으며, 위 내용은 대표적으로 적용되는 거절 사례 기준입니다.
2. 제3자(보험·보상 전문가)가 새로 작성한 듯한 블로그/칼럼형 안내글
제목: 뇌경색 없는 뇌혈관 협착(I65, I66 코드), 왜 뇌졸중 진단비가 거절될까요?
안녕하세요. 보상 전문 컨설턴트입니다.
건강검진이나 병원 검사에서 I65(뇌전동맥 협착) 또는 I66(대뇌동맥 협착) 코드를 받으시고 "내가 가진 뇌졸중 진단비 특약에서 보험금이 나오겠지?" 생각하셨다가 보험사로부터 지급 거절 통보를 받고 당황하시는 분들이 정말 많습니다.
약관상 뇌졸중 분류표에는 Clearly I65, I66 코드가 포함되어 있음에도 불구하고, 보험사에서 부지급하는 주요 원인은 크게 3가지입니다.
"혈관 협착률이 미미하다"는 주장
검사상 혈관이 다소 좁아져 있으나, 신경학적 임상 증상이 뚜렷하지 않거나 협착 비율이 낮다는 이유로 확정진단을 인정하지 않는 경우입니다.
"뇌혈관조영술(TFCA) 미시행" 문제
MRI나 MRA 검사로 진단을 받았음에도 불구하고, 정밀 정밀검사인 뇌혈관조영술을 받지 않았다며 정밀성이 부족하다고 주장하는 사례입니다.
"확정진단이 아닌 의증(의심 소견)에 불과하다"는 시비
판독지에 기록된 표현을 근거로 단순 의심 상태일 뿐 진단 확정이 아니라며 거절하는 경우입니다.
뇌혈관 협착 관련 진단비는 의사의 진단서 작성 방식, 영상 판독지 해석, 약관의 가입 시점에 따라 보상 여부가 크게 달라집니다. 보험사의 일방적인 거절 안내를 그대로 받아들이기보다는 전문가를 통해 영상 자료 및 의무기록을 면밀히 재검토받아 보시는 것을 권장합니다.
